Idade : Anos

Telemóvel :

Pais & Cidade & Código Postal :

Altura (m) ex: 1,74 :

Peso (kg) ex: 80,5 :

Sexo : Feminino Masculino

Profissão :

O que come ao almoço?

O que come ao jantar?

O que bebe ao longo do dia?

E ao fim de semana?

Quantas vezes por semana come no restaurante?

Quanto gasta em comida por dia?

Petisca ao longo do dia? Sim Nao

Como qualificaria os seus hábitos alimentares? Optimos Bons Maus Pessimos

Se mantiver esses hábitos alimentares, acha que vai ser saudável no futuro? Sim Nao

Como anda a sua saúde ? ( Ansiedade, Colestrol, Depressão, Dores de Cabeça, Gastrite, Diabetes, Coração )

Pratica Desporto? Sim Nao

Como classifica o seu estado de saúde geral? Bom Regular Mau

Está safisteito com o seu peso? Sim Nao

Se não, qual o seu objectivo? Perder Manter Ganhar

Quantos quilos quer perder (ganhar)?

Porque gostaria de perder peso. Indique três motivos:

Está realmente determinado? Sim Nao